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RQE Nº
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Pertence ao grupo
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Médico Free Lance
Médico Convidado
Médico Residente
Outros Profissionais de Saúde (nutricionista/fisioterapeuta/fonoaudiólogo/psicólogo)
Data de início/inclusão na instituição (grupo selecionado acima)
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Atendimento ao Paciente
Ambulatório
Externo
Interno / Centro Cirúrgico
Urgência
Credenciado Direto para convênio: (nomes, opcional)
Nome do convênio (1)
Nome do convênio (2)
Nome do convênio (3)
Nome do convênio (4)
Nome do convênio (5)
Consultório
Telefone
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Residência Médica
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Título de Especialista
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Pós Graduação
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INSS
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Certidão de Pessoa Física (emitida pelo CREMAL)
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Em caso de Pessoa Jurídica:
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Dra. Yelnya C. S. Dória
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